如何将网织红细胞检测应用于临床？

网织红细胞（RET）新参数：

Reticulocyte percentage (RET%)：网织红细胞百分比

Reticulocyte absolute count (RET#)：网织红细胞计数

The immature reticulocyte fraction (IRF)：幼稚网织红细胞比率

Reticulocyte production index (RPI)：网织红细胞生成指数

Reticulocyte hemoglobin equivalent (Ret-He)：网织红细胞血红蛋白含量

【摘要】

为什么要检测网织红细胞的新参数？

1. 帮助评价生成红细胞的能力

2. 帮助鉴别诊断各种贫血的原因

3. 帮助评价化疗、骨髓移植后骨髓造血能力的恢复

4. 帮助缺铁性贫血、维生素B12或叶酸缺乏贫血、肾性贫血治疗后的监测

什么时候需要检测网织红细胞的新参数？

1. 当RBC、HGB、HCT结果偏低

2. 当病人有贫血症状

3. 当医护人员希望评估病人的骨髓造血功能

4. 有时可以作为血常规的一部分一起检测 

需要准备什么样本用于检测？

1. 通过静脉采集的EDTA-2K抗凝全血

2. 针对婴幼儿，采集EDTA-2K抗凝的手指或足跟末梢全血

3. EDTA-2K抗凝血液中网织红细胞的测定，在采血后长达72小时内仍然是可靠的。贮藏温度为4°C【1】

其他需要准备的内容？

1.医院的LIS或HIS系统中可以下网织红细胞（RET）检测的医嘱

2.医院临床实验室具有检测网织红细胞（RET）的设备，例如XE-5000、XN系列和XNL系列带网织红细胞（RET）检测功能的设备

【正文】

1. 如何使用网织红细胞的新参数？【2】

      网织红细胞是骨髓新生成，并释放到外周血的幼稚红细胞。网织红细胞（RET）检测是检测外周全血中，网织红细胞的百分比（RET%）、网织红细胞的值（RET#）、幼稚网织红细胞比率（IRF）、网织红细胞生成指数（RPI）、网织红细胞血红蛋白含量（RET-He）等参数，帮助临床医生评价病人贫血或骨髓造血异常等状况。

      网织红细胞的新参数有以下用途：

①　帮助鉴别RBC、HGB、HCT结果偏低的原因；

②　帮助确定骨髓的造血功能是否满足机体对红细胞的需求；

③　帮助鉴别各种类型的贫血；

④　帮助评价缺铁性贫血治疗后的效果；

⑤　帮助评价病人化疗后骨髓造血能力的恢复；

⑥　帮助骨髓移植后造血功能的恢复；

⑦　对于部分网织红细胞参数异常的病人，须进行进一步的骨髓穿刺检查。

2. 什么时候需要检测网织红细胞的新参数？【2】

①　当RBC、HGB、HCT结果偏低时；

②　当医护人员希望评估病人的骨髓造血功能；

③　当病人有贫血的症状或慢性出血的症状，例如：面色苍白、乏力、容易疲劳、体质虚弱、呼吸急促、大便隐血阳性等；

④　当病人被诊断并处于治疗中的红细胞生成异常，例如：缺铁性贫血、维生素B12或叶酸缺乏、肾性贫血；

⑤　当病人在接受放疗或化疗；

⑥　当病人接受了骨髓移植后；

⑦　当RBC、HGB、HCT结果偏高，需要确定红细胞过度生成的程度和速度。

3. 网织红细胞参数的临床意义？

       网织红细胞新参数检测结果需要结合其他血常规参数的结果一起解释。总的来说，网织红细胞的检测结果反映了骨髓的造血能力，当病人患有贫血，机体对红细胞的需求增加，骨髓会产生适当的响应，产生更多的网织红细胞，并让网织红细胞提前释放到外周血，从而导致外周血网织红细胞增加。有时，网织红细胞的结果会显示红细胞过度生成。

      网织红细胞计数/百分比结果偏高，同时RBC、HCT、HGB结果较低，见于以下情况【3】：

(1) 出血：如果病人时急性出血，数天后，病人的网织红细胞会升高以弥补丢失的红细胞，如果病人时慢性失血，骨髓系统为了满足机体对红细胞的需求，网织红细胞的数量会持续升高；

(2) 溶血性贫血：红细胞被大量破坏，机体会刺激骨髓产生大量的红细胞以弥补红细胞数量的下降。网织红细胞计数/百分比结果偏低，同时RBC、HCT、HGB结果较低，见于以下情况【3】：

(3) 缺铁性贫血；

(4) 恶性贫血或叶酸缺乏；

(5) 再生障碍性贫血；

(6) 放射性治疗；

(7) 感染或肿瘤导致的骨髓衰竭；

(8) 严重的肾脏疾病；

(9) 酒精中毒；

(10) 内分泌疾病。

     当病人没有贫血疾病，网织红细胞检测结果偏高或RBC、HCT结果偏高，表明红细胞过多生成，可见于以下情况【3】：

1) 真性红细胞增多症；

2) 肿瘤导致的EPO过多生成。

     网织红细胞百分比/值，幼稚网织红细胞比率（IRF）可以监测评价疾病的治疗效果，如果网织红细胞参数持续升高，表明诸如，化疗、骨髓移植、缺铁性贫血、维生素B12或叶酸缺乏等治疗后，骨髓的红细胞生成开始恢复。【4】

4. 关于这些网织红细胞监测参数使用时，需要注意的其他情况？【4】

①　高海拔人群为了适应低氧环境，因此这类人群的网织红细胞计数是偏高的；

②　吸烟人群RBC和网织红细胞计数偏高；

③　孕妇的网织红细胞计数可能会偏高；

④　新生儿有较高的网织红细胞百分比，但数周后其数值会下降至成人水平；

⑤　输血会影响网织红细胞所有参数的检测结果，因此在输血后一段时间内不宜进行网织红细胞的检测；

⑥　网织红细胞可以筛查运动员使用EPO最为兴奋剂的使用。当运动员使用EPO时，一般网织红细胞计数的结果会偏高，而网织红细胞血红蛋白含量会明显下降；

⑦　传统的网织红细胞计数方法是手工镜检，目前主要被全自动血常规仪器检测所取代，仪器自动检测可以质量控制，结果更加准确。

5. 什么是网织红细胞生成指数（RPI）?

       网织红细胞生成指数（RPI）也叫纠正的网织红细胞计数（CRC），主要用于贫血的诊断，贫血病人骨髓中的网织红细胞提前释放到外周血，导致网织红细胞假性升高，因此在诊断贫血时，对网织红细胞检测结果进行纠正，即采用RPI来评价诊断贫血是必要的。【5】

    RPI的计算公式：RPI=（RET%*HCT）/（0.45*RET在外周血的天数）

    RPI的结果解释：【6】

(1) 正常成人RPI范围为0.5-2.5；

(2) 一般RPI数值低于参考范围下限表示骨髓的造血能力低下；

(3) 在病人贫血的情况下，一般RPI数值低于2.0表示骨髓红细胞生成不足，高于3.0表示骨髓红细胞生成足以补充贫血损失的红细胞；

(4) 建议参考病人自身正常时的RPI值作为对照，进行贫血的诊断；

(5) 常见的贫血RPI的结果范围：【7】

6.什么是幼稚网织红细胞比率（IRF）？

      越幼稚的网织红细胞，RNA含量就越多，核酸荧光染色后的荧光强度就越强，仪器检测网织红细胞时，根据网织红细胞荧光染色的强度，将网织红细胞分成低荧光网织红细胞比率（LFR），中荧光网织红细胞比率（MFR），高荧光网织红细胞比率（HFR），IRF的计算公式：IRF=MFR+HFR。网织红细胞时幼稚的红细胞，IRF时是幼稚的网址红细胞，因此IRF可以更加早期的反映骨髓红细胞生成能力。

IRF是评价化疗后骨髓红细胞生成恢复的早期标志物。病人化疗后IRF的升高较WBC升高早一周，较RET值升高早2周。如果在用促红细胞生成素或维生素治疗贫血时，IRF值不增加，这表明骨髓缺乏对治疗的反应。^【8】

      IRF值和网织红细胞计数是骨髓移植治疗后骨髓造血恢复的监测参数。干细胞移植成功后，在80%的病例中，IRF值早于粒细胞的提示骨髓造血恢复^【9】。

7. 什么是网织红细胞血红蛋白含量（RET-He）？

      在骨髓中，红细胞的分裂次数决定于红细胞内的血红蛋白浓度，当红细胞血红蛋白浓度达到一定程度时，红细胞停止分裂，脱核变成网织红细胞，当机体铁缺乏或铁利用障碍时，血红蛋白生成速度减慢，红细胞分类次数增加，导致红细胞体积变小，在红细胞血红蛋白浓度一定的情况下，网织红细胞内的血红蛋白含量与网织红细胞的体积成正比，缺铁或铁利用障碍导致网织红细胞变小，从而导致网织红细胞血红蛋白浓度降低，因此网织红细胞血红蛋白含量下降可以反应机体缺铁或铁利用障碍，同时也可以反映骨髓对铁剂治疗的反应。^【10】

     RET-He是反映红细胞生成质量的参数，MCH代表平均红细胞的血红蛋白含量，而RET-He代表了平均网织红细胞的血红蛋白含量，因此网织红细胞的血红蛋白含量可以判断新产生的细胞的“质量”，比成熟的红细胞的血红蛋白含量更早地发现铁缺乏或铁利用障碍的状态。

      相对铁蛋白或转铁蛋白等检查项目，RET-He的主要优点是不受急性相反应的影响。这些常规生化标志物在炎症、妊娠期间或在许多其他严重疾病的存在下受到严重干扰，因此对结果的临床解释将是困难的或不可能的。直接测定网织红细胞的血红蛋白含量，可以反映是否有足够的铁用于红细胞生成。^【8】

      RET-He的主要临床意义：对正色素性和低色素性贫血分类，RET-He时缺铁性贫血的诊断标准之一^【11】；监测其他贫血治疗时机体内铁供应状态变化趋势，下图中RET-Y即RET-He，在单独使用EPO治疗时，RET-He逐渐下降，表明机体铁供应不足；当使用EPO和铁剂联合治疗后，RET-He逐渐上升至正常水平，表明铁剂治疗有效，改善了之前机体缺铁的状态；

 监测EPO和/或铁剂治疗的效果，RET-He用于监测促红细胞生成素（EPO）和或静脉铁治疗。如果值增加，表明治疗有积极作用。按照托马斯四个表，根据RET-He和sTfR/log ferritin可将肾性贫血分成四种状态，每种状态对应不同的治疗方案，1：EPO治疗、2/3：铁剂治疗、 4：EPO+铁剂治疗，其中RET-He的cutoff值为28pg，sTfR/logferritin的cutoff值为3.2（当CRP小于等于5mg/L）或2.0（当CRP大于5mg/L）。^【12】

8. 临床参考范围？

备注：1. 建议每个实验室建立自己的正常人参考范围

         2. 针对不同的临床应用，可能有不同的临床医学决定水平

【总结】

可靠的网织红细胞计数，包括一些与网织红细胞相关的参数（IRF，RPI等），从网织红细胞的数量上判断骨髓是否正常生成红细胞是非常重要的，但数量方面并不是唯一重要的。我们看到网织红细胞血红蛋白含量RET-He，作为新生网织红细胞质量的评价，也是很重要的。可靠的网织红细胞信息，包括质量和数量，有助于贫血的鉴别诊断以及对患者治疗的监测。

【参考文献】

【1】NCCLS H44-A2 Vol. 24 No. 8

【2】Kohnle D. Reticulocyte Count. Health Library:Evidence-Based Information [serial online]. February 2015. Available from:Nursing Reference Center Plus, Ipswich, MA. Accessed February 1, 2016.

【3】Piva E, Brugnara C, Spolaore F, Plebani M. Clinicalutility of reticulocyte parameters. ClinicsIn Laboratory Medicine [serial online]. March 2015;35(1):133-163.Available from: MEDLINE, Ipswich, MA. Accessed February 1, 2016.

【4】Van Leeuwen A, Bladh M. Reticulocyte Count. Davis'sComprehensive Handbook of Laboratory & Diagnostic Tests with NursingImplications, 6th ed [e-book]. Philadelphia, Pennsylvania: F.A. Davis Company;2015. Available from: Nursing Reference Center Plus, Ipswich, MA. AccessedFebruary 1, 2016.

【5】R. S. Hillman, et al. Hematology in ClinicalPractice. (Fifth Edition) McGraw-Hill (LANGE), 2010.

【6】Adamson JW & Longo DL. Anemia and polycythemia.In: Braunwald E et al. (2001): Harrison's Principles of Internal Medicine (15thEdition). McGraw Hill (New York).

【7】《临床血液病学》吴铁双编著，2004年，科学出版社出版社，第45页.

【8】Rolf Hinzmann, Iron Metabolism,Iron Deficiency andAnaemia From Diagnosis to Treatment and Monitoring. Sysmex JournalInternational Vol.13 No.2(2003).

【9】 d’Onofrio G et al. (1996): Indicators ofhaematopoietic recovery after bone marrow transplantation: the role ofreticulocyte measurements. Clin Lab Haem 18(Suppl.1):45 – 53.

【10】《红细胞疾病基础与临床》张之南编著，2000年，科学出版社出版社，第44页

【11】《临床诊疗指南血液学分册》中华医学会编著，2006年，人民卫生出版社，第2页

【12】Christian Thomas, Lothar Thomas, Anemia of ChronicDisease: Pathophysiology and Laboratory Diagnosis. Laboratory Hematology11:14-23

【13】Automated Hematology Analyzer XN-series, ClinicalReference Range, Scientific Affairs, ESIH11022

【14】Lilleyman JJ et al. (1992): Paediatric Haematology.Churchill Livingstone.