肝脏杀手之一---丙肝

2015年更新版《丙型肝炎防治指南》中指出：丙型肝炎呈全球性流行，不同性别、年龄、种族、民族人群均对HCV易感。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为2.8%，估计约1.8亿人感染HCV，每年因HCV感染导致的死亡病例约35万例。我国2006年全国血清流行病学调查显示，1~59岁人群抗-HCV流行率为0.43%，在全球范围内属HCV低流行地区，但是确切的慢性丙型肝炎发病率尚不清楚。

HCV，属于黄病毒科（flaviviridae）肝炎病毒属（hepacivirusgenus），其基因组为单股正链RNA，由约9.6×10³核苷酸组成。HCV基因易变异，目前可至少分为6个基因型及多个亚型。

主要传播途径：1.经输血和血制品、单采血浆和输血细胞传播；2.经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式。包括使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等。

早期预防：目前尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供使用。丙型肝炎的预防主要采取以下措施：1.严格筛选献血员；2.预防经皮肤和黏膜传播；3.预防性接触传播；4.预防母婴传播；5.对高危人群筛查。

下来我们需要了解一下感染HCV的危害性(见图1)：

图1 丙肝肝炎的自然史

从上图可以看到在HCV感染过程中会经过急性感染向慢性感染转化，下图为丙肝感染人体后病程发展的模式图：

我们了解了感染过程后，如何具体区分急性丙肝肝炎和慢性丙肝感染呢？具体如下：

急性丙型肝炎

HCV RNA阳性且符合下列任何一项：

a)有明确的就诊前6个月以内的流行病学史；

b)临床表现呈现急性丙型肝炎的特征；

c)肝组织病理学检查呈现急性丙型肝炎的特征；

d)其他辅助检查呈现急性丙型肝炎的特征；

e)抗-HCV检测结果阴性，且排除免疫抑制状态。

慢性丙型肝炎

抗-HCV及HCV RNA均阳性，且符合下列任何一项：

a) HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史；

b)临床表现呈慢性丙型肝炎的特征；

c)肝组织病理学检查呈慢性丙型肝炎的特征；

d)影像学及其他辅助检查呈慢性丙型肝炎的特征；

e)流行病学史或感染时间不详，已排除急性丙型肝炎。

基本了解HCV后，我们都知道HCV感染具有隐匿性，多数感染者并不知道感染HCV，那我们如何筛查和确认丙肝患者就尤为重要了。在这环节中实验室检测指标是必不可少的，那么实验室是如何才能得到准确指标和指标解读呢？这就必须要有一套完整的实验室诊断流程进行指导，以下是几种丙肝实验室检测流程和解读：

1、更新的美国CDCHCV抗体报告实验室导则（2013年）指出：

2013年更新的美国CDCHCV抗体报告实验室导则中免疫印迹充当的“确认试验”均不再被推荐。随着我国经济的发展和RNA检测的普及，相信这些昂贵且操作繁琐，结果判读令人头痛的免疫印迹检测，也会在未来几年被逐渐淘汰。见图2。

图3  WHO推荐用于诊断HCV感染的检测策略

3、2015年更新版《丙型肝炎防治指南》指出：

HCV的实验室血清学检测包括：抗体检测、抗原检测和HCVRNA检测。抗-HCV检测可用于HCV感染者的初筛，对于抗体阳性者，应进一步进行HCVRNA检测，以确定是否为丙型肝炎患者。一些血液透析和自身免疫性疾病可出现抗-HCV假阳性，免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性，急性丙型肝炎患者可因为抗-HCV检测处于窗口期出现抗-HCV阴性。因此，HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否感染HCV。在缺乏HCV RNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测，用于慢性HCV感染者的实验室诊断。

4、《WS213-2018丙型肝炎诊断》诊断原则：

依据流行病学史、临床表现、生化学检查以及抗-HCV阳性结果做出临床诊断。依据HCVRNA阳性结果做出确诊。对于确诊病例，根据明确的暴露时间、HCVRNA、抗-HCV阳性结果出现的时间顺序，以及肝组织学和影像学及其他辅助检查结果，可以区分为急性、慢性丙型肝炎及丙型肝炎肝硬化，以下为实验室检测结果的临床意义。

表1 丙型肝炎病毒实验室检测结果的临床意义

综上所述：丙肝已经可以较容易被强效的DAA方案所治愈，因此现阶段推动丙肝筛查是当务之急。但是在日常工作中，我们经常会遇到抗-HCV初筛实验阳性的标本，由于实验室条件所限，应该以本实验室实际情况并根据以上检测指南建立本实验室丙肝检测流程进行检测结果报告;如果没有条件开展补充实验方案，有必要进行提示说明。

【参考文献】

[1]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.《丙型肝炎防治指南》2015年更新版[J].实用肝脏病杂志,2016,19(4).

[2] Testing for HCV infection: an update of guidance for clinicians and laboratorians[J]. MMWR.Morbidity and mortality weekly report. 2013,62(18):362-365.

[3]季芳,潘婷,颜学兵.《2017年世界卫生组织乙型和丙型肝炎检测指南》编译[J].临床肝胆病杂志. 2017,33(6):1040-1045.

[4] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. WS213-2018丙型肝炎诊断[J].临床肝胆病杂志. 2018,34(8):1619-1621.